Полисорб в комплексном лечении больных инфильтративным туберкулезом легких

  Высокая эффективность лечения больных туберкулезом является одним из важнейших факторов уменьшения резервуара инфекции и улуч­шения эпидемической обстановки в целом [8, 9, 101]. Однако за последнее десятилетие эффективность лечения впервые выявленных больных в ряде регио­нов России снизилась [8,9,11]. Дезинтоксикационная терапия занимает одно из ведущих мест среди методов патогенетического лечения фтизиопульмонологичес-ких больных, поскольку синдром эндогенной инток­сикации является ведущим в клинике туберкулеза [4, 10]. Эффективность таких современных методов дезинтоксикации, как гемосорбция, ультрафиолето­вое и внутривенное лазерное облучение аутокрови, плазмаферез не вызывает сомнений. Однако все больше внимание клиницистов стали привлекать менее «агрессивные» и в то же время высокоэффек­тивные методики энтеральной детоксикации, которые позволяют купировать проявления синдрома эндоген­ной интоксикации, обусловленного специфическим воспалением, а также проводить коррекцию и пред­упреждать развитие побочных эффектов противоту­беркулезных препаратов [3,6,10]. В настоящее время в противотуберкулезных клиниках энтеросорбция в основном, осуществляется с применением активиро­ванных углей медицинского назначения (карболен, карбоктин, СУГС, СУМС-1), энтеросорбентов на основе лигнина (полифепан) [6, 10]. Длительный прием вышеперечисленных препаратов нередко сопровождается нарушением моторной функции кишечника и развитием стойких запоров, что требует соответствующей коррекции и, зачастую, является препятствием для назначения их больным туберкуле­зом, длительность лечения которых составляет 9 месяцев и более. Кремнийсодержащий сорбент Полисорб МП до настоящего времени не использовал­ся  в комплексной терапии больных туберкулезом, поэтому мы сочли рациональным оценить эффектив­ность и безопасность его применения.
  ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
  Изучение эффективности применения препарата Полисорб МП в комплексной терапии впервые выявленных больных инфильтративным туберкуле­зом легких.
  Материалы и методы
  Проведено  проспективное,  когортное иследование.
  Критериями включения служили: впервые в жизни установленный диагноз «инфильтративный туберкулез легких», возраст больных от 18 до 50 лет, лечение в условиях стационара, наличие информиро­ванного согласия пациента на участие в исследовании.
Критерии исключения: возраст старше 50 лет; наличие злокачественных новообразований, хрони­ческих инфекционных заболеваний из группы грану-лематозов, тяжелых соматических заболеваний; ВИЧ-инфекция; индивидуальная непереносимость препа­рата; участие больного в другом исследовании; отказ пациента от участия в исследовании.
  В исследование в соответствии с критериями включения-исключения вошли 60 пациентов, разде­ленных на две равные группы методом рандомизации.
  Первую (основную) группу наблюдения (1-я группа) составили 30 впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких (11 женщин, 19 мужчин; средний возраст 32,0±1,4 года), в комплек­сной терапии которых использовался Полисорб МП. Вторая группа сравнения (2-я группа) была представ­лена 30 пациентами (10 женщин, 20 мужчин, средний возраст - 35,4±1,3 лет), в лечении которых Полисорба МП не было. Контрольную группу составили 30 здоровых лиц (12 женщин, 18 мужчин; средний возраст - 34,0±3,6 года), не имевших в анамнезе указания на перенесенный в прошлом туберкулез.
  Группы были сопоставимы по возрасту (р=0,381) и полу (х2=0,287; р=0,87) и характеру туберкулезного процесса. Все больные получали 4-5 противотуберку­лезных препаратов (согласно основным положениям приказа МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003 г.), на фоне патогенетической терапии (десенсибилизирующие средства, антиоксиданты, витамины, гепатопротекто-ры). Пациенты 1-й группы получали Полисорб МП по схеме: 3,0 г (1 ст. ложка сухого вещества, предвари­тельно развести в половине стакана воды) три раза в день, за 30 минут до приема пищи и лекарств, внутрь, в течение 10 дней.
  Как в основной группе, так и в группе сравненияпреобладали распространенные процессы, с пораже­нием доли легкого и более - у 23 (76,7%) больных в 1 -й группе и у 22 (73,3%) во 2-й (Х2=0,0; р=1). Деструкция легочной ткани выявлена у 24 больных (80,0%) в 1-й группе и у 23 больных (76,7%) во 2-й группе (Х2=0,0; р=1). Бактериовыделение установлено у 26 (86,7%) пациентов в 1-й группе и у 27 (90,0%) во 2-й группе (Х2=0,0; р=1). Почти у трети бактериовыделителей в обеих группах зарегистрирована ЛУ МБТ (26,7% в 1-й группе и 30,0% - во 2-й группе), сопутствующие заболевания выявлены у большинства пациентов основной группы и группы сравнения (86,7% - в 1-й группе и 90,0%-во 2-й) (Х2=0,0;р=1).
  Всем пациентам проводилось клиническое, лабораторное, иммунологическое, рентгенологичес­кое исследование. До начала основного курса химио­терапии и через 2 месяца лечения определяли содер­жание веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) в плазме крови и на эритроцитах по методу М.Я. Малаховой [7], рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Я.Я. Кальф-Калифу [5]. Состояние реактивности организма оценивали по методике А.С. Браженко (1987) [2]. Комплексное иммунологическое обследование включало определе­ние субпопуляций Т-лимфоцитов, иммунорегулятор-ного индекса (ИРИ), фагоцитарной активности с латексом (ФГА), уровня иммуноглобулинов, количес­тво циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
  Общая продолжительность наблюдения за боль­ными составила 8 месяцев. На протяжении всего периода наблюдения регистрировались нежелатель­ные побочные реакции (НИР) на противотуберкулез­ные препараты [1]. Извещения о побочных реакциях [1] подавались лечащими врачами в Омский регио­нальный центр по изучению побочного действия лекарств. Эффективность лечения туберкулеза оценивалась по общепринятым критериям: прекраще­нию бактериовыделения и закрытию полостей распада, на основании результатов контрольного клинико-лабораторного и рентгенологического обследования, проведенного в декретированные сроки (2,5,8 месяцев от начала лечения).
  Анализ и оценка полученных результатов прово­дился с использованием методов описательной статистики (рассчитывали М, т, а). Расчету предшес­твовало определение характера распределения. Поскольку характеристики распределения величин исследуемых показателей соответствовали нормаль­ному распределению, достоверность различий между группами определяли с помощью однофакторного дисперсионного анализа, парного и непарного крите­риев Стьюдента, %2. Различия считали достоверными при р<0,05. Статистическую обработку результатов проводили с применением пакета программ Biostat для персональных ЭВМ.
  РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
  Результаты контрольного исследования и динамикапоказателей эндотоксикоза в группах больных на фоне проводимой терапии приведены в табл. 1.
Как видно из таблицы 1, до начала курса лечения у пациентов в группах сравнения достоверных разли­чий в величинах показателей эндотоксикоза не отмечено. В динамике на фоне лечения у больных 1-й группы установлено достоверное снижение содержа­ния ВНСММ на эритроцитах на 33,3% (р<0,05), в плазме крови - на 28,8% (р<0,001). У пациентов 2-й группы за тот же период уровень ВНСММ на эритро­цитах снизился лишь на 14,4% (р<0,001), в плазме крови - на 15,0% (р<0,001). Содержание ВНСММ в моче в 1-й группе на фоне лечения увеличилось на 63,0%, во 2-й группе - на 23,1%. Лейкоцитарный индекс интоксикации у больных 1 -й группы за 10 дней приема Полисорб МП уменьшился на 32,3% (р<0,05). У больных 2-й группы величина показателя за тот же временной период увеличилась на 11,4%. В результате лечения с применением Полисорб МП у всех больных 1-й группы отмечено улучшение общего состояния, нормализовались сон, аппетит, отмечены положитель­ные сдвиги в гемограмме.
  До начала лечения у пациентов обеих групп преобладал адекватный тип реактивности: у 50,0% больных в 1-й группе и у 53,3% - во 2-й группе. На фоне лечения у больных 1-й группы наблюдалось увеличение доли адекватного типа реактивности на 20,0%, против 6,6% у больных группы сравнения.
У больных инфильтративным туберкулезом легких до начала лечения отмечалась некоторая активация гуморального звена иммунитета, низкие значения иммунорегуляторного индекса (ИРИ), высокий уровень неспецифических иммуноглобули­нов, в частности Ig G и Ig А, высокий уровень ЦИК (таблица 2). При анализе иммунограмм через 2 месяца химиотерапии наиболее значительные, достоверные изменения отмечены у пациентов 1-й группы, в виде увеличения иммунорегуляторного индекса, фагоци­тарной активности лейкоцитов, снижения ЦИК по Дижону.
  За время наблюдения у больных 1-й группы зарегистрировано 5 случаев (16,6%) нежелательных побочных реакций на прием противотуберкулезных препаратов: кардиотоксическая реакция - 1 (3,3%), лекарственный гепатит - 1 (3,3%), нейротоксические реакции центрального характера - 3 (10,0%). Во 2-й группе таковые встречались чаще, в 60,0% случаев (%2=6,075; р=0,014) и были более выраженными: аллергические реакции - у 6 (20,0%), лекарственный гепатит - у 8 (26,7%), нейротоксические реакции - у 4 пациентов (13,3%). Каких-либо побочных реакций, обусловленных приемом препарата Полисорб МП, зарегистрировано не было.
При анализе эффективности основного курса химиотерапии в группах сравнения установлено, чтоб 1-й группе по завершении 8 месяцев химиотера­пии абациллированы 25 (96,2%) бактериовыделите­лей, в группе сравнения - 15 (55,6%) (%2 =9,702; р=0,002). Закрытие полостей распада к моменту выписки из стационара зарегистрировано у 10 (41,7%) больных 1-й группы и у 3 (13,0%) - во 2-й (Х2 =4,426; р=0,035). Частичное рассасывание инфильтрации в легочной ткани, по данным рентгентомографического исследования установлено у 26 (86,7%) лиц в 1-й группе и у 16 (53%)-во 2-й (х2 = 6,43; р = 0,01).
  ВЫВОДЫ
1.   Применение   энтеросорбента   Полисорб   в комплексной терапии впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких приводило к значительному   уменьшению   уровня   эндогенной интоксикации,   способствовало   восстановлению адекватной реактивности, как неспецифической, так и иммунологической.
2.   Использование   препарата  Полисорб   МП   в комплексном   лечении   больных   инфильтративным туберкулезом легких дает положительный результат и позволяет повысить эффективность основного курса химиотерапии у впервые выявленных больных.

ЛИТЕРАТУРА
1.   Астахова А.В., Лепахин В.К. Неблагоприятные побочные реакции и контроль безопасности лекарств . -М.: «Когито-Центр», 2004.
2.   Браженко Н.А. Этиотропное, патогенетическое и хирургическое лечение фтизиопульмонологических больных: методическое пособие для врачей / Н.А. Браженко - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 1998. - 66 с.
3.   Гаев   П.А.   Энтеросорбент   «Полисорб   МП». Методические   рекомендации   по   клиническому применению. ЗАО «Полисорб», Челябинск, 2001; 7- 8.
4.   Дунтау А.П., Ефремов А.В., Бакаев В.В. Механиз­мы эндотоксикоза при туберкулезе легких // Пробл. туберкулеза. -2000; 1:37-39.
5.   Кальф-Калиф   Я.Я.   О   лейкоцитарном   индексе интоксикации   и   его   прогностическом   значении (сообщение первое) // Врачебное дело. - 1941; 1:31-36.
6.   Колпаков М.А., Колпакова Т.А., Летягина Е.А., Волхонская Т.Б., Данилкина СТ., Башкирова Ю.В. Возможности   использования   углеродминерального энтеросорбента СУМС-1 в пульмонологии и фтизиат­рии: Библиотека практического врача. -Новосибирск: ИД «Манускрипт», 2003.
7.   Малахова М.Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации // Пособие для врачей. - СПб., 1995.
8.   Мишин   В.Ю.,   Чуканов   В.И.,   Григорьев   Ю.Г. Побочное действие противотуберкулезных препара­тов   при   стандартных   и   индивидуализированных режимах химиотерапии. -М.: Издательство «Компью-тербург», 2004.
9.    Шилова М.В. Туберкулез в России и 2007 году: монография.-М., 2008.
10. Беляков Н.А. (ред) Энтеросорбция. - Л., 1991. -336с.
11.  Zager, M.E. Multidrug-resistant tuberculosis // ВМС Infect Dis. -2008; 8: P. 10. ТАБЛИЦА 1. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭНДОТОКСИКОЗА В ГРУППАХ БОЛЬНЫХ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ, (М+М)
1.   Применение   энтеросорбента   Полисорб   в комплексной терапии впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких приводило к значительному   уменьшению   уровня   эндогенной интоксикации,   способствовало   восстановлению адекватной реактивности, как неспецифической, так и иммунологической.
2.   Использование   препарата  Полисорб   МП   в комплексном   лечении   больных   инфильтративным туберкулезом легких дает положительный результат и позволяет повысить эффективность основного курса химиотерапии у впервые выявленных больных.
ЛИТЕРАТУРА
1.   Астахова А.В., Лепахин В.К. Неблагоприятные побочные реакции и контроль безопасности лекарств . -М.: «Когито-Центр», 2004.
2.   Браженко Н.А. Этиотропное, патогенетическое и хирургическое лечение фтизиопульмонологических больных: методическое пособие для врачей / Н.А. Браженко - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 1998. - 66 с.
3.   Гаев   П.А.   Энтеросорбент   «Полисорб   МП». Методические   рекомендации   по   клиническому применению. ЗАО «Полисорб», Челябинск, 2001; 7- 8.
4.   Дунтау А.П., Ефремов А.В., Бакаев В.В. Механиз­мы эндотоксикоза при туберкулезе легких // Пробл. туберкулеза. -2000; 1:37-39.
5.   Кальф-Калиф   Я.Я.   О   лейкоцитарном   индексе интоксикации   и   его   прогностическом   значении (сообщение первое) // Врачебное дело. - 1941; 1:31-36.
6.   Колпаков М.А., Колпакова Т.А., Летягина Е.А., Волхонская Т.Б., Данилкина СТ., Башкирова Ю.В. Возможности   использования   углеродминерального энтеросорбента СУМС-1 в пульмонологии и фтизиат­рии: Библиотека практического врача. -Новосибирск: ИД «Манускрипт», 2003.
7.   Малахова М.Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации // Пособие для врачей. - СПб., 1995.
8.   Мишин   В.Ю.,   Чуканов   В.И.,   Григорьев   Ю.Г. Побочное действие противотуберкулезных препара­тов   при   стандартных   и   индивидуализированных режимах химиотерапии. -М.: Издательство «Компью-тербург», 2004.
9.    Шилова М.В. Туберкулез в России и 2007 году: монография.-М., 2008.
10. Беляков Н.А. (ред) Энтеросорбция. - Л., 1991. -336с.
11.  Zager, M.E. Multidrug-resistant tuberculosis // ВМС Infect Dis. -2008; 8: P. 10.

Таблица 1. Динамика показателей эндотоксикоза в группах больных на фоне лечения, (М+М)     

Группы Сроки лечения ЛИИ усл.ед ВНСММ, усл.ед.
Плазмакрови Эритроциты Моча
1-ягруппа, п=30 Доначала лечения 1,90+0,02* 21,06±0,008 36,12+0,05 15,4+0,01
Нафоне лечения 1,23±0,03 14,76+0,007
*** ^
24,20±0,03
* ^
9,4±0,005
***^^^
2-ягруппа п=30 Доначала лечения 1,75±0,04* 23,01±0,02
+ **
34,07+0,06 10,2+0,06
Нафоне лечения 2,05±0,01 19,63+0,03 29,1б±0,05 8,6+2,95
Контроль п=30 - 1,03+0,03 7,10+0,05 23,40±0,03 42,08+0,06

Примечание -
*   **   *** - достоверность различий между группами сравнения и контрольной группой (р<0,05; р<0,01; р<0,001) (однофакторный дисперсионный анализ);
^ ^^ ^^^ - достоверность различий между группами сравнения, на фоне лечения (р<0,05 р<0,01; р<0,001) (парный и непарный критерии Стьюдента).
ТАБЛИЦА 2. ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ГРУППАХ СРАВНЕНИЯ
Иммунологические показатели Внорме 1 группа доначала XT 2 группа доначала XT 1 группа через 2 иес XT 2 группа через 2 нес XT
Т-лимфоциты (общая популяция) (CD3), % 61-80 60,31±0,53 63,5±0,59 67,47±1,06 62,31+0,72
Т-хелперы (CD4), % 31-49 39,28+0,32 41,42+0,29 44,25±1,23 41,55+0,65
Т-цитотоксические (Cd8), % 19-30 22,8±0,51 21,5+0,39 21,0±0,5 20,4+0,41
В-лиифоциты (Cd20), % 3-15 13,1±0,44 14,0+0,28 11,6±0,75 13,2±0,58
Иммунорегуляторный индекс(ИРИ) >1,0 1,ОЗ±0,02 1,1±0,05 1,31±0,06л 1,06±0,03*
ФГАслатексом, % 46-90 63,18+2,22 60,18±1,98 83,44+1,58* 42,42±4,31Л*
Ig G, г/л 6,5-18 22,18+1,25 21,71±1,68 20,71±2,34 21,53+3,44
Ig А, г/л 0,4-3,5 4,10±0,32 3,91±0,22 3,77±0,69 3,19+0,49
Ig M, г/л 0,5-2,8 2,40+0,21 2,31+0,31 1,64+0,22л 1,9+0,29
ЦИК по Дижону (усл.ед.) 271-371 772,2+34,9 751,7±25,3 432,3±24,2Л 681,7+32,2*

Примечание - * - достоверность различий между группами сравнения (р<0,05) (однофакторный дисперсионный анализ); ^ - достоверность различий внутри групп (р<0,05) (парный критерии Стьюдента).
РЕФЕРАТ
Полисорб в комплексном лечении больных инфильтративным туберкулезом легких
Изучена эффективность и безопасность применения препарата Полисорб МП в комплексном лечения больных инфильтративным туберкулезом легких. Установлено, что применение Полисорб МП в течение 10 дней способствует уменьшению содержания ВНСММ на эритроцитах на 33%, в плазме крови - на 28,8%, предупреждает развитие нежелательных побочных реакций противотуберкулезных препаратов и позволяет повысить эффективность курса химиотерапии у больных туберкулезом.
Ключевые слова: инфильтративный туберкулез легких, эндогенная интоксикация, Полисорб МП, побочные реакции противотуберкулезных препаратов.