Опыт применения препарата Полисорб МП в комплексном лечении больных отравлением трициклическими антидепрессантами

  Высокая смертность населения от травм и острых отравлений остается актуальной проблемой. По ее уровню Россия значительно опережает как развитые страны Европы, США и Японию (в 2,2-3 раза), так и все государства бывшего СССР (в 1,3-3,3 раза). По данным Госкомстата России за последние пять лет от этих причин погибло более 1 млн. человек. Смертность от неестественных причин в стране сильно дифференцирована. Наибольшие показатели зарегистрированы в Республиках Тува и Алтай (соответственно 298,0 и 243,0 на 100 тыс. населения). В связи с распространенностью и увеличением смертельных случаев на догоспитальном этапе общее число смертельных исходов достаточно велико, а количество больных, госпитализированных с острыми токсикозами, в 3-4 раза превышает число больных, поступающих с инфарктом миокарда [1]. Анализ случаев острых отравлений в быту за 1997-2000 г. среди населения Алтайского края свидетельствует, что прирост общего количества отравлений в сравнении с 1997 г. составил 15,4%. Интенсивный показатель острых отравлений в быту за 2000 г. составил 169,0 на 100 тыс. жителей против 146,4 в 1997 г. и превысил средний многолетний уровень на 18,1%. Наиболее распространенным видом острых отравлений являются лекарственные - около 60%> в России и более 75%о в США. В структуре отравлений в Алтайском крае отравления лекарственными препаратами составляют около 24,0 и отмечается рост этого показателя до 40,0 (на 100 тыс. населения) в 2000 г. при среднем многолетнем уровне 34,5 (на 100 тыс. населения). Показатель смертности от острых отравлений лекарственными препаратами составляет в среднем 1,3 (на 100 тыс. населения) [2].

  В последние годы возрос интерес к применению энтеросорбентов при лечении больных острыми отравлениями [3]. Энтеросорбция - это метод лечения различных заболеваний, основанный на способности энтеросорбентов  связывать и выводить из организма различные экзогенные вещества, микроорганизмы и их токсины, эндогенные промежуточные и конечные продукты обмена, способные накапливаться или проникать в полость ЖКТ в ходе течения различных заболеваний, а энтеросорбенты -препараты медицинского назначения, обладающие высокой сорбционной емкостью, не разрушающиеся в ЖКТ и способные связывать экзо- и эндогенные вещества, входящие в состав химуса и выделяющиеся в полость ЖКТ через его стенки, путем ад- и абсорбции, ионообмена или комплексообразования.

  Механизмы лечебного действия энтеросорбции связаны с прямым и опосредованным эффектами. В практике токсикологии наибольшее значение имеет способность сорбентов сорбировать яды и ксенобиотики поступающие peros, выделяемые в химус с секретом слизистых оболочек, печени, поджелудочной железы и тем самым предотвращать или ослаблять токсико-аллергические реакции и профилактировать соматогенную стадию экзотоксикоза. Несомненно, полезным является способность сорбентов сорбировать эндогенные продукты секреции [4], биологически активные вещества [5], патогенные бактерии и бактериальные токсины, кишечные газы, которые в той или иной мере могут участвовать в патогенезе на различных стадиях острого отравления [6]. Адсорбенты берут на себя часть функций органов элиминации. В результате уменьшается метаболическая нагрузка на печень и почки с характерным снижением потребления этими органами кислорода, выделения из организма углекислого газа и непредельных углеводородов [6].

  В России продаётся и применяется большое количество различных энтеросорбентов на основе как древесины, так и химически синтезированных материалов. Наиболее удачным энтеросорбентом, соответствующим современным требованиям, является отечественный сорбент Полисорб МП (медицинский пероральный) на основе кремнезёма. Полисорб МП представляет собой рыхлый порошок белого или белого с голубым оттенком цвета, без запаха. Химическая формула SiО2. Heрастворяется в воде, органических растворителях, растворах кислот. Существенной особенностью Полисорба МП является непористая структура. Благодаря высокой дисперсности сорбционная поверхность составляет около 300 м2/г [7]. Поверхность частиц Полисорба МП покрыта гидроксильными группами, что предопределяет его высокую гидрофильность и белоксорбирующую способность. Непосредственно с водой Полисорб МП образовывает нестойкие взвеси, а при специальной обработке — микрогетерогенную суспензию («коллоидный раствор»), внешне напоминающую молоко и не расслаивающуюся в течение продолжительного времени. Полисорб МП представляет собой высокодисперсный кремнезем. Благодаря непористой структуре, вся поверхность Полисорба легко смачивается водой. Препарат обладает высокой сорбционной активностью (сорбционная активность 1г. Полисорба МП примерно в 150 раз выше сорбционной активности 1 г. угля активированного!). Полисорб МП имеет большую скорость адсорбции - 1 - 4 минуты, характеризуется сбалансированными гидрофильными и осмотическими характеристиками, [7] проявляет вторичное бактериостатическое действие, обладает местным некролитическим, гемостатическим и ранозаживляющим действием [8].

  Внешне - Полисорб МП легкий белый порошок. Он не имеет запаха и вкуса, не обладает эмбриотоксическим и тератогенным действием. Препарат не имеет противопоказаний и побочного действия.

  Важным свойством пирогенных кремнеземов является их аморфность, т.е. отсутствие кристаллических структур Si02, как это, например, имеет место в кварце. Активные центры на поверхности частиц пирогенных кремнеземов, синтезируемых при очень высоких температурах, представлены в основном Si-OHгруппами. Непосредственно после синтеза первичные частицы ассоциируются в агрегаты размером порядка 1 мкм; при помещении в жидкость высокодисперсные кремнеземы образуют трехмерные структуры, вызывая тем самым повышение вязкости жидких сред. Образование этих структур может с одной стороны, менять текстуру кишечного содержимого и, с другой стороны, давать пристеночные эффекты, подобные действию обволакивающих средств.

  Основное предназначение энтеросорбентов вообще и Полисорба МП в частности - это выведение из организма токсинов любого происхождения. В просвете желудочно-кишечного тракта Полисорб МП связывает и выводит из организма эндогенные и экзогенные токсические вещества различной природы, включая микроорганизмы и микробные токсины, антигены, пищевые аллергены, лекарственные препараты и яды, соли тяжелых металлов, радионуклиды, алкоголь.

  Полисорб МП не всасывается в кишечнике и выводится из организма в неизменённом виде, почти не вызывает аллергических реакций (только в исключительных случаях).

  В токсикологическом центре был пролечен 131 больной острым отравлением трициклическими антидепрессантами. В зависимости от применяемых методов интенсивной терапии все больные были рандомизированы (компьютерная программа генерации случайных чисел) в 2 группы (табл. 1). Первая группа включала 62 (47,3%) больных, из которых 27 (43,5%) имели тяжелую и 35 (56,5%) больных - крайне тяжелую степень отравления. В этой группе в комплексной терапии применялась гемосорбция. Вторая группа, включала 69 (52,7%) больных из них 32 (46,4%) пациента имело тяжелую и 37 (53,6%) больных - крайне тяжелую степенью отравления. В этой группе комплексная терапия, по мимо общепринятых методов лечения и ГС, дополнялась введением Полисорба МП.

  Для количественной и качественной оценки экзотоксиканта применялась газовая хроматография (отечественный хроматограф «Цвет-500 М»), тонкослойная хроматография (с использованием пластин «ПТСХ-П-А, Sorbfil»; Россия), фотоэлектрокалориметрия (КФК-2 МП; Россия), спектрофотометрия (СФ-46; Россия). Состояние оксидативного стресса оценивали    путем    измерения    содержания    в    плазме    крови    диеновых конъюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА) [10]. Молекулы средней массы (МСМ) определялись по методике Н.И. Габриэлян и соавт. [11].

  Таблица 1

  Характеристика больных с острым отравлением трициклическими антидепрессантами (n= 131)

Параметры

1-я группа (n=62)

2-я группа (n=69)

Мужчины

27 (43,5%)

  33 (47,8%)

Женщины

35 (56,5%)

  36 (52,2%)

15-29 лет

6 (9,7%)

 7(10,1%)   

30-49

28 (45,2%)

 29 (42,0%)

50-69

28 (45,2%)

33 (47,8%)

Тяжелое отравление

27 (43,5%)

32 (46,4%)

Крайне тяжелое отравление

35 (56,5%)

37 (53,6%)

Примечание: в скобках дан процент больных от всех пациентов в группе.

Статистическую обработку материалов исследования проводили стандартными методами вариационной статистики с использованием пакета прикладных программ «Statgraphics», «StatisticaV. 4.02» для IBMPC. Результаты выражали в виде М±т, результаты считали достоверными при р<0,05.

У 131 больного в крови определен амитриптилин, причем у 80 (61,1%) пациентов его уровень составлял 685,±28,6 мкг/л, что превышало токсический уровень в среднем на 46,3%; у 51 (16,8%) больных уровень амитриптилина был 12,8±0,5 мг/л, что соответствовало смертельному уровню препарата в крови (табл. 2) [1].

  Таблица №2

  Уровень концентрации трициклического антидепрессанта в крови больных

 Наименование

Концентрация в крови

Концентрация в крови

Препарат

а) токсическая
б) летальная

Обнаружено

Амитриптилин

а)   400 мкг/л

б)  10-20 мг/л

685,0±28,6* (n=62)

12,8±0,5** (n=69)

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с токсическим уровнем; ** - р<0,05 в сравнении с летальным уровнем яда.

Все пациенты имели нарушение сознания различной степени выраженности (табл. 3). Артериальная гипертензия зарегистрирована у 16 (12,2%), гипотония - у 77 (58,8%) больных.

Рвота наблюдалась у 65 (49,6%), вялая перистальтика кишечника - у 89 (67,9%) больных. Экзотоксический шок диагностирован у 77 (58,8%) пациентов, а у 11 (8,4%) больных он принял необратимый характер.

  Таблица №3

  Основные клинические признаки отравления трициклическими антидепрессантами

Симптомы

Количество больных (n=131)
Абсолютное

Количество больных (n=131)
%

•   Поражение ЦНС:

судороги

кома

сопор

ступор

•   Гемодинамические нарушения:

артериальная гипертензия

артериальная гипотензия

тахикардия

брадикардия

•   Нарушения дыхания:

тахипное

брадипное

апное

131

47

71

49

11

129

16

77

86

45

79

54

19

6

100,0

35,9

54,2

37,4

8,4

98,5

12,2

58,8

65,6

34,4

60,3

41,2

14,5

4,6

  Электрокардиографическое исследование, проводимое в динамике, в том числе и мониторное наблюдение у больных с острыми отравлениями, позволило выявить в 86 (65,6%) случаях синусовую тахикардию с укорочением интервала PQдо 0,12±0,017 с, что связано с холинолитическим эффектом психотропных препаратов; у 28 (21,4%) больных выявлена атриовентрикулярная блокада 1 степени с удлинением интервала PQдо 0,23±0,01 с. Атриовентрикулярная блокада 2 степени с периодикой Самойлова-Венкебаха диагностирована у 14 (10,8%) больных. Блокада правой ножки пучка Гиса определялась в 39 (29,8%), неполная блокада левой ножки пучка Гиса - у 49 (37,4%) больных.

  У 27 (20,6%) отмечались предсердные, а у 31 (23,7%) пациента желудочковые экстрасистолы. Фибрилляция и трепетание предсердий отмечалась у 10 (7,6%), а желудочков - у 8 (6,1%) больных.

  При рентгенологическом исследовании, проведенном в день поступления, у 82 (62,6%) больных выявлено понижение прозрачности легочных полей, усиление легочного рисунка с инфильтрацией интерстициального характера. У 69 (52,7%) больных кроме описанных изменений обнаружены участки затемнения легочной ткани размером от 2 до 5 мм, более выраженные в прикорневой зоне легких; у 17 (13,0%) больных имелось затемнение базальных отделов легочных полей с обеих сторон с нечеткой верхней границей, с плохо дифференцируемым реберно-диафрагмальным синусом. У 13 (9,93%) больных рентгенологически и бронхоскопически диагностирована аспирационная пневмония.

  Исследование функции внешнего дыхания больных с острым экзогенным отравлением позволило выявить тахипное - частота дыхания превышала нормальные показатели в 1,5 раза, а ДО, ОФВ, ЖЕЛ обычно были ниже нормативных показателей в 1,1-1,3 раза.

  Поскольку у всех больных, поступивших в реанимационный блок токсикологического центра, имелась различной степени выраженности дыхательная недостаточность, газометрия являлась обязательным компонентом контроля проводимой терапией. Умеренная дыхательная недостаточность по уровню газов крови диагностирована у 93 (71,0%) больных, тяжелая - у 76 (58,0%) пациентов, 10 (7,6%) больных поступили в состоянии гипоксической комы.

  Оценка токсемии осуществлялась по уровню молекул средней массы (табл. 4). Учитывая неоднородность пула среднемолекулярных веществ, высокий уровень МСМ в плазме можно объяснить увеличением концентрации различных биологических пептидов, связанный с цитолитическим эффектом поступивших в организм токсикантов. Анализируя данные таблицы необходимо отметить, что уровень МСМ был достаточно высоким и хорошо коррелировал со степенью тяжести острого отравления.

  Гипоксия является патологическим процессом, - закономерно приводящим к метаболическим нарушениям и вследствие этого к оксидативному стрессу. У большинства больных имелось снижение Ра02, повышение РаС02 и дыхательный ацидоз. При анализе показателей оксидативного стресса выявлено значительное накопление как начальных (ДК), так и конечных продуктов (МДА) перекисного окисления липидов. Уровень ДК в плазме крови больных превышал нормативные показатели в 2,4 раза, содержание МДА также было в 2,9 раза выше нормы.

  У большинства больных определялась гепатонефропатия, что сопровождалось существенным повышением уровня трансаминаз, мочевины и креатинина (табл. 4).

  На 5 сутки после проведенного лечения отмечалась значительная положительная клиническая динамика у большинства пациентов. Лабораторно в обеих группах отмечено снижение содержания всех исследованных параметров, в большей мере это произошло с метаболитами, характеризующими степень интоксикации. Уменьшилось содержание МСМ, продуктов пероксидации, уровеня билирубина, трансаминаз, креатинина. Были купированы признаки гипоксии и гиперкапнии. При сравнении групп между собой выявлено, что дополнение комплексного лечения Полисорбом МП привело к более значительному снижению МСМ, показателей оксидативного стресса, уровня креатинина и мочевины, что может быть связано  со  способностью  Полисорба МП сорбировать  продукты  обмена веществ организма, в том числе, избыток билирубина, холестерина и липидных комплексов, метаболитов азотистого обмена, вещества "средней молекулярной массы", ответственных за развитие метаболического токсикоза [12].

  Таблица 4

  Некоторые лабораторные данные и их динамика в процессе лечения больных с острыми экзотоксикозами, вызванными трициклическими антидепрессантами

Параметр 

1-я группа (n=62)

1-я группа (n=62)

2-я группа (n=69)

2-я группа (n=69)

Дни лечения
1-й день

Дни лечения
5-й день

Дни лечения
1-й день

Дни лечения
5-й день

Амитриптилин,мг/л

 1,55±0,1

 

 

 

МСМ Е280, у.е.

 0,475±0,12

 

 

 

ДК пл., у.е.

 0,164±0,03

 

 

 

МДА пл, у.е.

 0,160±0,04

 

 

 

Билирубин,мкмоль/л

 23,9±0,85

 

 

 

Мочевина, ммоль/л

 20,5±2,4

 

 

 

Креатинин,ммоль/л

 0,36±0,08

 

 

 

АЛТ, ммоль/л

 1,9±0,34

 

 

 

ACT, ммоль/л

 1,2±0,1

 

 

 

рH

 7,28±0,009

 

 

 

Ра02, мм рт.ст.

 75,4±6,5

 

 

 

 РаСО2, мм рт.ст.

 42,3±1,5

 

 

 

 Нв02, %

 80,3±3,5

 

 

 

 

 

http://venezia-wedding.ru купить свадебное и вечернее платье