Энтеросорбция при хронической почечной недостаточности

  Метод энтеросорбции Полисорбом МП позволяет удалять эндотоксины из желудочно-кишечного тракта, что благотворно сказывается на внутренней среде организма (в частности, при хронической почечной недостаточности): приводит к коррекции показателей почечных функций, устраняет имеющийся иммунодефицит и нарушения в системе гемостаза.
  Ключевые слова: Полисорб МП, энтеросорбция, хроническая почечная недостаточность, хронический пиелонефрит.
В последние годы в клинической урологии появились новые методы лечения больных, принципиально отличающиеся от традиционных, медикаментозных. В их основе лежит обработка крови либо другой биологической жидкости вне организма; в результате применения этих методов происходит коррекция 3 основных синдромов: экзо- и эндогенной токсемии, реологических и иммунологических нарушений. Именно с учетом этой их способности по предложению Ю.М. Лопухина (1984) данная группа методов получила название «эфферентная терапия» (ЭТ). Ранее применявшийся термин «гравитационная хирургия крови» подходит только для центрифужных технологий обработки крови (например, плазмафереза).
  Методы ЭТ в основном воздействуют на кровь, с током которой токсины распространяются в организме, попадают в органы фиксации и депонирования. Кровь является той средой, удаление из которой токсинов и факторов вторичной аутоагрессии может привести не только к снижению их содержания в крови, органах и тканях, но и опосредованно влиять на функцию этих органов, в связи, с чем данные методы наиболее эффективны для лечения и устранения явлений эндотоксикоза.
Разнонаправленность эфферентной терапии ряд авторов представляют проявлением специфических, неспецифических и дополнительных эффектов. К основным специфическим эффектам относятся детоксикация, u1080 иммунологическая и реологическая коррекция.
  Эндотоксикоз – сложный патологический комплекс, в состав которого входят глубокие нарушения гомеостаза, метаболические, иммунологические и гемостазиологические нарушения [3]. К симптомам основного заболевания присоединяются признаки нарушения со стороны различных органов и систем. Вследствие преобладания процессов катаболизма при обмене веществ образуется большое количество межуточных и конечных токсических продуктов, обусловливающих декомпенсацию гуморальных регуляторных веществ. В результате накапливаются в токсических концентрациях протеолитические, липолитические ферменты, кинины и другие вазоактивные пептиды, анафилатоксины, медиаторы воспаления, микробные экзо- и эндотоксины [1].
  Детоксикация достигается путем удаления токсинов. Наряду с элиминацией эндотоксинов выявлен «деблокирующий систему микроциркуляции эффект», связанный с уменьшением концентрации как ксенобиотиков, так и метаболитов. Иммунокорригирующий эффект ЭТ реализуется вследствие механического удаления из кровеносного русла антигенов, факторов гуморального иммунитета (аутоантитела, компоненты системы комплемента, лизоцим), активации моноцитарно-макрофагальной системы при контакте с чужеродными поверхностями, активации иммунокомпетентных клеток.
  Реокоррекции способствует снижение вязкости плазмы в результате удаления фибриногена, глобулинов, парапротеинов, грубодисперсных белков, повышение пластичности и снижение агрегационных свойств эритроцитов, коррекция кислотно-основного состояния, выведение вазоактивных веществ, способствующих вазодилатации, гемодилюция.
  Неспецифические эффекты ЭТ, возможно, проявляются транзиторной иммунодепрессией с последующей иммуностимуляцией, гемодинамическими реакциями, актиацией эндокринной системы и т.д.
  Метод энтеросорбции (ЭС) является совершенно самостоятельным как по технологическим подходам, так и по субстратному воздействию. В нем использован принцип сорбции с помощью пероральных энтеросорбентов [4].
  При этом эндотоксины удаляются из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), что позволяет эффективно влиять на внутреннюю среду организма. Исследование физиологии и патологии ЖКТ позволило обосновать некоторые механизмы ЭС. В основу классификации энтеросорбентов положены форма, структура, природа материала, вид взаимодействия между сорбирующим материалом и связанным веществом. Одним из самых эффективных энтеросорбентов является Полисорб МП на основе диоксида кремния.
  Единой рекомендации по приему энтеросорбентов нет. При назначении ЭС необходимо учитывать характер патологического процесса, вид сорбента, состояние и возраст больного. В основном это 3–4-кратный прием в перерывах между едой. Необходим также 30–60-минутный перерыв между приемом сорбента и лекарственного препарата. Суточная доза Полисорба МП для взрослых – 9–12 г, для детей – 0,15 г на 1 кг массы тела.
  Хроническая почечная недостаточность (ХПН) может быть следствием многих заболеваний почек, наиболее часто – пиелонефрита. При ХПН развиваются полиорганные функциональные расстройства сердечно-сосудистой, пищеварительной и выделительной систем. У многих больных состояние нередко отягощено присоединением геморрагического синдрома, клинически проявляющегося носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями. Генез этого осложнения изучен недостаточно, вероятно, в этом повинен синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) [2]. Данное осложнение может сочетаться с иммунной недостаточностью, резко ухудшающей течение, как пиелонефрита, так и ХПН.
  Основной предпосылкой для применения ЭС при ХПН является усиление у больных роли ЖКТ в элиминации уремических токсинов. Предполагается следующий механизм участия ЖКТ в азотистом обмене при уремии. Мочевина и образующийся из нее под действием уреазы аммиак повреждают эпителий желудка; в кишечнике из аммиака, образовавшегося в процессе пищеварения, усиливается синтез мочевины, которая выводится по воротной вене.
  Ряд уремических метаболитов экскретируется из крови в кишечные соки. Однако по мере прохождения через ЖКТ они реадсорбируются в кровь через воротную вену. Из этого следует, что сорбенты, помещенные в просвет кишечника, способны воздействовать на многие звенья патофизиологического процесса трансформации уремических токсинов в кишечнике. Аммиак (и появившийся из мочевины под воздействием уреазы, и образовавшийся как конечный продукт пищеварения) частично поглощается на поверхности сорбента, с которым выводится из организма. Сорбенты активно связывают креатинин, который экскретируется из крови в кишечный сок, прерывая в известной мере его реабсорбцию в кровь.
  Следовательно, можно полагать, что сорбенты u1087 при связывании компонентов кишечного содержимого частично выполняют функцию органов детоксикации (в частности, почек) и экскреции, что отражается на их функциональной активности. Однако, несмотря на широкое клиническое применение ЭС, в течение длительного времени темпы исследования механизмов лечебного действия этого метода оставались низкими, что обусловило отсутствие патогенетического обоснования этого метода при многих заболеваниях.
  Нами оценена эффективность использования ЭС Полисорб ПМ в комплексной терапии 48 больных ХПН, осложнившей хронический пиелонефрит. Больные находились в азотемической стадии ХПН (по классификации С.И. Рябова, 1982), а причиной возникновения хронического пиелонефрита явились мочекаменная болезнь, аномалии развития почек, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, пиелонефрит единственной почки.
  До и после лечения больным проводили общепринятые исследования крови и мочи, изучали иммунный статус (1-й уровень) и систему гемостаза, а также состояние калликреин-кининовой системы. В контрольной группе обследоаны 11 практически здоровых людей.
  В 1-й, основной группе (19 пациентов) проводилась симптоматическая традиционная терапия (дезинтоксикационные средства, анаболические гормоны, средства борьбы с гиперазотемией, стимулирующие диурез и улучшающие почечную микроциркуляцию); во 2-й (29 пациентов) – комплексная терапия, включавшая ЭС Полисорбом МП в суточной дозе 12 г (3 раза в сутки в течение 10 дней).
  Клиническая картина была сходной у больных 2 групп и зависела от основного заболевания, течение которого осложнилось развитием ХПН. Применение в комплексной терапии ЭС Полисорба МП привело к устранению большинства клинических симптомов ХПН, включая и геморрагические, чего не наблюдалось у больных 1-й группы (табл. 1).
  Кроме того, у больных обеих групп в крови определялись умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом и увеличение СОЭ, в моче отмечались протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия (в среднем у 73,5% больных).
Функциональная способность почек у больных u1086 обеих групп до лечения характеризовалась сходными изменениями – отмечались повышение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови, снижение по сравнению с контрольными показателей клубочковой фильтрации (КФ), канальцевой реабсорбции (КР) и минутного диуреза (МД).
  После лечения в 1-й группе произошло снижение уровня мочевины и креатинина сыворотки крови, а также возросли показатели КФ, КР и МД, но ни один из них не достиг контрольного. Во 2-й группе после проведенного комплексного лечения наблюдалось снижение содержания мочевины и креатинина сыворотки крови до контрольных показателей, нормальных величин достигли также КФ и КР. Повышение МД не привело к его нормализации, хотя у больных, получавших ЭС, рост был более существенным.
  Таблица 1 
  Частота ведущих клинических проявлений у больных пиелонефритом, осложнившимся развитием ХПН

Симптом До лечения
После лечения
1-я группа
После лечения
2-я группа
Слабость
+
±
Быстрая утомляемость
 
 

Замедленные
эмоциональные реакции
+
-

Головная боль
+
±
± 
Гипертензия
+
±
± 
Тахикардия
+
±
± 
Диспепсия
+
±

Снижение аппетита
+
± 
Жажда
+
±

Носовые кровотечения
+

-
Желудочно-кишечные
кровотечения
+


Гипертермия
+


Потливость
+
-

Боли в поясничной
области
+
±
± 
Дизурия
+


Болезненность области
почек
+


Положительный симптом
поколачивания
+



Таблица 2
Иммунный статус больной К. до и после лечения
Показатель
До лечения
После лечения
Т-лимфоциты, кл/мм3, %
Т-лимфоциты активные, %
В-лимфоциты, кл/мм3, %
Т-лимфоциты ранние (Т-хелперы), %
Т-лимфоциты восстановленные
(Т-супрессоры), %
921 (54)
41
42 (2)
38

41
992 (60)
51
49 (5)
555

23
НСТ, усл. ед.:
спонтанный
индуцированный

27
67

32
73
Иммуноглобулины, г/л:
G
A
M

8,97
1,73
1,23

12,45
1,29
1,29
Иммунные комплексы, усл. ед.

42

29

Средние молекулы Е 282, усл. ед.

0,650
0,510

Средние молекулы Е 254, усл. ед.

0,530

0,430

 При исследовании иммунного статуса у больных обеих групп до лечения определялись снижение абсолютного и относительного содержания Т- и В-лимфоцитов, Т-хелперов, показателей НСТ-теста, иммуноглобулинов (Ig) классов А и М, а также повышение уровня Т-супрессоров, IgG, циркулирующих иммунных комплексов, что характерно для угнетения как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета. После лечения у больных 1-й группы угнетение клеточного и гуморального звеньев иммунитета сохранялось, во 2-й группе удалось устранить иммунодефицит по клеточному звену, но по гуморальному он сохранился, хотя был выражен в меньшей степени.
  Показатели системы гемостаза, иммунитета и других параметров до лечения были в 2 группах также схожими.
  Выявлены удлинение активированного парциального тромбинового времени (АПТВ), тромбинового и протромбинового времени, повышение уровня фибриногена, продуктов его деградации (ПДФ) и растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК), ортофенантролинового, а также протаминсульфатного и этанолового тестов. Наблюдались снижение более чем на 15% уровня антитромбина III и существенное удлинение XIIа зависимого фибринолиза, что характерно для ДВС-синдрома. После лечения в 1-й группе лабораторные признаки ДВС-синдрома сохранялись, во 2-й его выраженность снижалась, однако синдром не устранялся (оставались его лабораторные признаки).
  Было также изучено состояние калликреин-кининовой системы, которая принимает участие в регуляции системы гемостаза и способствует нормальному образованию плазмина. Имеющиеся в литературе данные не позволяют судить о конкретных изменениях состояния данной системы при ХПН. По данным А.И. Неймарка (1990), у больных ХПН экскреция калликреина с мочой повышена. В то же время, согласно результатам исследований, в начальных стадиях ХПН уровень кининов повышен, а при прогрессировании недостаточности вследствие истощения активирующих эту систему механизмов он резко снижается.
  Нами при исследовании калликреин-кининовой системы (прекалликреин и свободный калликреин, кининоген и содержание кининазы) у больных ХПН выявлены снижение активности прекалликреина и кининазы, а также уменьшение уровня кининогена и свободного калликреина, что характерно для угнетения калликреин-кининовой системы.
  Был отмечен корригирующий эффект традиционной симптоматической терапии, однако показатели не достигли контрольных величин, поэтому можно констатировать сохраняющееся угнетение калликреин-кининовой системы; во 2-й группе нормализовался только уровень свободного калликреина, что свидетельствовало об активации калликреин-кининовой системы без нормализации ее состояния.
  Об изменениях почечных функций судили по результатам динамической нефросцинтиграфии. До лечения мы выявили увеличение максимального времени накопления, снижение скорости клубочковой фильтрации и удлинение периода полувыведения. После лечения в основной группе произошла нормализация показателей.
Отдаленные результаты проведенного лечения прослежены в сроки до 2 лет. В 1-й группе обострение пиелонефрита (которое усугубляло течение ХПН) наступило в 42,9% случаев, во 2-й – в 15,3%. Следовательно, более полная коррекция имевшихся у больных пиелонефритом, осложнившимся ХПН, нарушений в иммунном статусе и системе гемостаза способствовала уменьшению в среднем на 27,3% частоты обострений пиелонефрита.
  Нами установлено, что у больных пиелонефритом, течение которого осложнилось развитием ХПН, не только нарушены почечные функции, но и отмечаются угнетение иммунного статуса, калликреин-кининовой системы, а также лабораторные признаки хронического ДВС-синдрома. Использование симптоматической традиционной терапии снижает выраженность этих изменений. Включение ЭС Полисорбом МП в комплексную терапию позволяет нормализовать показатели почечных функций и устранить угнетение клеточного звена иммунитета, добиться активации калликреин-кининовой системы. Применение Полисорба МП целесообразно у больных ХПН с обострением пиелонефрита.
  Приводим наблюдение
  Больная К., 43 лет, поступила в урологическое отделение ГБ № 11 21.10.07 г. в плановом порядке. При поступлении жалобы на слабость, сухость во рту, повышение АД. Мочеиспускание – естественным путем, малыми порциями.
  Больна в течение длительного времени. В 1993 г. диагностирован поликистоз почек. После этого в течение 9 лет периодически (не менее 2 раз в год) отмечала усиление болей в поясничной области, частое болезненное мочеиспускание, повышение температуры тела. При обращении к врачам выставили диагноз хронического пиелонефрита в стадии обострения и проводили обычную симптоматическую терапию. С 1999 г. отмечает уменьшение количества выделяющейся естественным путем мочи, нарастающую сухость во рту, слабость, жажду. Настоящая госпитализация связана с утяжелением ХПН. Объективно: состояние средней степени тяжести, адекватна, кожные покровы и видимые слизистые u1086 оболочки обычной окраски, температура и влажность их нормальные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс до 86 в минуту, АД 200/110 мм рт. ст., язык суховат, обложен белым налетом. Печень, селезенка не увеличены. Живот обычной формы, безболезненный. Пальпация области левой почки умеренно болезненна, симптом поколачивания слабоположительный.
  Лабораторные данные
  Анализ крови: эр. 4,0•1012/л, Hb 123 г/л, л. 17,6•109/л (э. 3%, п. 4%, с. 62%, лимф. 24%, мон. 7%), СОЭ – 33 мм/ч. Сахар – 5,4 ммоль/л, общий белок – 69,5 г/л, мочевина – 10,8 ммоль/л, креатинин – 0,166 ммоль/л, К сыворотки – 4,7 ммоль/л, Ма – 140 ммоль/л.
Анализ мочи: белок – 0,099 г/л, реакция щелочная, лейкоциты – 10–20 в поле зрения, эритроциты – 18–19 в поле зрения.
В посеве мочи получен рост St. epidermalis (500 тыс. микробных тел в 1 мл).
Проба Реберга: КФ – 44 мл/мин, КР – 95%, МД – 0,65 мл.
Проба Зимницкого: дневной диурез – 410 мл, ночной диурез – 370 мл, общий – 780 мл, отн. плотность – от 1,010 до 1,018.
Диагноз: поликистоз почек; хронический пиелонефрит (обострение); ХПН I–II стадии.
Проведенное лечение: антибактериальная терапия – в соответствии с антибиотикограммой; дезинтоксикационная терапия; средства, улучшающие почечный кровоток; антигипертензивная терапия.
  На фоне проведенного лечения состояние больной улучшилось: несколько снизилось и стабилизировалось АД (180/100 мм рт. ст.), уменьшились боли в поясничной области. Мочевина сыворотки крови снизилась до 9,7 ммоль/л, креатинин – до 0,149 мкмоль/л. КФ возросла до 62 мл/мин, КР сохранилась на прежнем уровне, а МД увеличился до 0,8 мл. У больной исследовали иммунный статус, показатели системы гемостаза и калликреин-кининовой системы. До лечения выявлен дефицит как клеточного, так и гуморального иммунитета, что выражалось в угнетении Т- и В-лимфоцитарных звеньев. Проведение симтптоматической традиционной терапии стимулировало систему иммунитета, однако иммунодефицит сохранялся.
  При лабораторном исследовании системы гемостаза у больной отмечены признаки ДВС-синдрома; проведение симптоматической  терапии не позволило их устранить (как и выраженных нарушений в калликреин-кининовой системе).
  Из приведенной истории болезни видно, что, хотя симптоматическая традиционная терапия устранила или заметно уменьшила проявления клинических и лабораторных признаков ХПН, она не обеспечила достаточной стимуляции Т- и В клеточного звеньев иммунитета и его гуморальных факторов. Кроме того, у больной на фоне проводимого лечения сохранялись признаки хронического ДВС-синдрома и угнетения калликреин-кининовой системы. 


Литература
1. Алексеев Г.И., Стороженко А.А. Обмен липидов при хронической почечной недостаточности // Хроническая почечная недостаточность / ред. С.И. Рябов – М.: Медицина, 1976. – С. 278–294.
2. Беляков Н.А., Оболенский С.В., Соломенников А.В. и др. Активация компонентов калликреин-кининовой системы в критических состяниях и их сорбция на активированных углях // Вестник хирургии. – 1986; 2: 120–123.
3. Беляков Н.А., Малахова М.Я., Соломенников А.В. и др. Динамика биохимических показателей при проведении энтеросорбции // Физиология человека. – 1989; 15 (1): 143–146.
4. Belyakov N., Obolensky S., Malachova M. et al. Lung injury und Endogenous intoxication: Interrelation and Sorption Detoxication Capacity // Biomaterial artificial cells and artificial organs. – 1987; 15 (3): 395–604.